各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，咸寧高新區(qū)管委會：

《咸寧市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》和《咸寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

咸寧市人民政府辦公室

2022年12月27日

（此件公開發(fā)布）

咸寧市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

為進一步健全我市醫(yī)療保障體系，鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，推動基本醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據《省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號），結合我市實際，制定本辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，認真落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和省委、省政府工作要求，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，以增強醫(yī)療保障制度公平性，提升醫(yī)療保障基金抗風險能力為重點，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)高質量發(fā)展，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——堅持政府主導。市、縣（市、區(qū)）兩級政府按照屬地管理原則，承擔擴面征繳、財政補助資金籌集、基金上解與撥付、基金監(jiān)管等責任，確保工作落實。

——堅持維護公平。全市統(tǒng)籌區(qū)域內，參保人員同等享受本地區(qū)相應的基本醫(yī)療保險待遇，確保制度公平。

——堅持責任分擔。按照基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣（市、區(qū)）兩級政府責任分擔機制，防止基金穿底，確?；鸢踩?。

三、工作目標

2022年底前，全市全面實行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌（包括職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，下同），生育保險和大病保險（職工大額醫(yī)療費用補助）市級統(tǒng)籌同步實施。

四、重點任務

（一）統(tǒng)一政策制度。全市統(tǒng)籌區(qū)域內，按照險種分別執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度和生育保險制度，統(tǒng)一各險種參保政策、籌資政策、待遇支付政策。參保政策主要包括參保范圍、資助參保、繳費年限、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率（標準）、財政補助標準等。待遇支付政策主要包括基本醫(yī)療保險、生育保險和大病保險（職工大額醫(yī)療費用補助）待遇支付政策。

（二）統(tǒng)一待遇標準。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，對以往出臺的與清單不相符的政策，2023年底前完成清理規(guī)范，同國家和省級政策相銜接。嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。全市統(tǒng)籌區(qū)域內，統(tǒng)一普通門診、門診慢特病、住院等醫(yī)療保險待遇，主要包括政策范圍內醫(yī)療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險待遇按照現行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策執(zhí)行，職工醫(yī)保住院待遇和生育保險待遇以及職工大額醫(yī)療費用補助按照現行全市統(tǒng)一待遇政策執(zhí)行，個人賬戶、普通門診、門診慢特病待遇結合職工門診共濟保障制度改革進行調整和統(tǒng)一政策待遇標準。

（三）統(tǒng)一基金管理。基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市社保基金財政專戶（以下簡稱市財政專戶）管理，實行收支兩條線。職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調劑。

1.基金統(tǒng)收。全市各級稅務部門征收的醫(yī)療保險費，按照市州級預算級次繳入本級國庫后全額上劃市級國庫，市稅務局每月5日前將各地上劃入庫數據傳遞給市財政局和市級醫(yī)保經辦機構，市財政局及時將資金撥至市財政專戶。市級收到下撥的中央和省級財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金后，按照規(guī)定直接劃入市財政專戶?？h（市、區(qū)）本級財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金，按照規(guī)定時間足額劃撥至市財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢?/span>照現行規(guī)定上解。職工醫(yī)?；鸷痛箢~醫(yī)療費用補助資金從2022年7月1日起實行統(tǒng)一核算。

2.基金統(tǒng)支。醫(yī)療保險基金實行總額預算管理，采取“按月撥付，按年結算”的辦法，全面落實區(qū)域點數法總額預算和按照病種分值付費（DIP）支付方式改革。市醫(yī)保局根據各縣（市、區(qū)）申請的月度基金支出計劃，經審核后統(tǒng)一向市財政局申報，市財政局復核后及時撥付至市醫(yī)保基金支出賬戶，市醫(yī)?；?/span>支出賬戶再撥付至各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹬С?/span>賬戶。原則上應在年度終了后2個月內完成年終結算。

3.基金預決算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市醫(yī)保局會同市財政局、市稅務局，根據社會保險基金預算管理有關規(guī)定，統(tǒng)一編制基金預算，按照程序報批后下達各縣（市、區(qū)）執(zhí)行。年度末，按照規(guī)定編制基金決算。要嚴格按照批準的預算執(zhí)行，不得隨意調整。因特殊情況需要調整的，按照基金預算調整程序經批準后執(zhí)行。建立基金運行分析和風險防控預警機制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構要采取定期（季度）和不定期（根據基金運行情況）相結合的方式，分析基金預算運行現狀和運行風險。當年度基金支出預算可能出現風險時，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構要及時分析基金運行現狀和運行風險。當年度基金支出預算出現風險時，風險率在3%以內的，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局要會同本級財政局向市醫(yī)保局、市財政局寫出書面分析報告；風險率超過3%的，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局會同本級財政局寫出書面分析報告，經同級政府審定后上報市醫(yī)保局匯總，由市醫(yī)保局、市財政局聯合上報市人民政府。

4.基金缺口分擔機制。

（1）各縣（市、區(qū)）加強基金收入管理，因未嚴格執(zhí)行繳費政策或者未按照規(guī)定安排財政補助資金及管理不善等情況造成基金收支缺口的，由當地政府負責彌補到位。

（2）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保、財政部門要加強基金支出管理，市醫(yī)保局、市財政局要加強基金監(jiān)管，實施基金預算績效考核。

（3）建立風險儲備金制度，儲備金按照當年基本醫(yī)療保險基金預算收入5%提取，列入當年基本醫(yī)療保險基金支出預算。

（4）一個預算年度內，縣（市、區(qū)）完成年度收支計劃，如當年基金收支相抵出現缺口，除本辦法規(guī)定由當地政府負責彌補以外，先由縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌前歷年累計結余基金進行彌補；彌補不足時，由市級統(tǒng)籌累計結余基金進行彌補；市級統(tǒng)籌累計結余基金彌補不足的，由風險儲備金彌補；風險儲備金彌補不足的，由市、縣兩級合理分擔。其中，市級承擔5%，各縣（市、區(qū)）承擔95%。市醫(yī)保局可以會同市財政局在醫(yī)保待遇清單管理制度授權范圍內調整相關政策，報市人民政府批準后執(zhí)行。

5.基金清理審計確認。市、縣（市、區(qū)）審計部門組織或者委托有資質的第三方機構完成截至2022年6月底的職工醫(yī)?；?/span>、職工大額醫(yī)療費用補助結余及所涉?zhèn)鶛鄠鶆盏热媲謇韺徲?。經?/span>醫(yī)保局確認后，市級統(tǒng)籌前的累計結余基金放在當地基金財政專戶，由市級統(tǒng)一管理使用，用于彌補市級統(tǒng)籌后當地基金收支缺口。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題，各縣（市、區(qū)）人民政府要妥善處理，不得將統(tǒng)籌前的債務和缺口帶到新的市級統(tǒng)籌制度中。

（四）統(tǒng)一經辦服務。實行全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、待遇支付、就醫(yī)管理、費用結算等經辦工作流程和服務規(guī)范。落實醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單制度，健全市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦管理服務體系，切實為參保人員提供優(yōu)質、便捷、高效的政務服務。

（五）統(tǒng)一定點管理。執(zhí)行全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一定點醫(yī)藥機構協(xié)議文本，明確雙方權利責任義務。加強對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。充分依托全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現數據向上集中、服務向下延伸，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策及經辦管理、定點管理、異地就醫(yī)結算等提供有力支撐。加速提升全市信息化建設水平，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設步伐，積極推進“互聯網+醫(yī)保支付”等新服務模式，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。

五、組織實施

（一）強化組織領導。成立由市人民政府主要負責同志任組長，分管負責同志任副組長，醫(yī)保、財政、稅務、人行、衛(wèi)健、審計等部門及各縣（市、區(qū)）人民政府主要負責同志為成員的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領導小組，推進市級統(tǒng)籌工作落地落實。領導小組辦公室設在市醫(yī)保局，負責組織市級統(tǒng)籌專項工作。各縣（市、區(qū)）要建立醫(yī)保聯席會議制度，開展醫(yī)保市級統(tǒng)籌改革工作。

（二）落實主體責任。將基本醫(yī)療保險參保擴面、基金征繳、支出控制及責任承擔等內容納入縣（市、區(qū)）工作目標責任制考核?？h（市、區(qū)）人民政府及其相關部門要嚴格貫徹執(zhí)行國家、省、市有關醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策，組織做好屬地醫(yī)?；鸬幕I集、管理、運行工作。實施全民參保計劃，將符合條件的用人單位和人員納入參保范圍，拓寬新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保渠道；夯實繳費基數，強化基金征收管理；嚴格執(zhí)行基金預算，及時劃轉各項基金收入；嚴格執(zhí)行總額預算管理；按照規(guī)定承擔管理性責任和收支缺口分擔責任；組織開展醫(yī)保具體經辦服務；做好信息安全保障；做好縣域內醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理。

（三）明確部門職責。各級醫(yī)保、財政、稅務、人行、衛(wèi)健、審計等部門要各司其職、加強溝通協(xié)調。醫(yī)保部門牽頭組織實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作；財政部門負責落實財政補助政策，會同相關部門做好醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作；稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險費和職工大額醫(yī)療費用補助保險費的征收管理工作；人行部門負責基本醫(yī)療保險費和職工大額醫(yī)療費用補助保險費的收納入庫和劃轉；衛(wèi)健部門負責做好醫(yī)療機構綜合監(jiān)管工作，更好為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務；審計部門負責做好基本醫(yī)療保險基金的審計工作。各級各相關部門要積極主動作為，形成工作合力，確?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌順利實施。

（四）加強宣傳引導。各地各相關部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、電視等主流媒體以及網絡、微信等新媒體作用，及時關注定點醫(yī)藥機構和社會各界關切，對市級統(tǒng)籌相關政策做法及意義進行廣泛宣傳、深入解讀，切實提高政策知曉度。及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有更加全面準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，主動轉變就醫(yī)習慣，做到合理有序就醫(yī)。

本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。此前出臺的規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。

咸寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章 總 則

第一條為了進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）精神，制定本實施細則。

第二條 堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持公平適度，在國家、省整體制度設計的框架內，全市門診共濟保障政策規(guī)范統(tǒng)一，動態(tài)調整。

第三條 健全門診共濟保障機制，優(yōu)化職工醫(yī)保基金內部結構，改革個人賬戶管理機制，穩(wěn)步推進門診醫(yī)療費用支付方式改革，健全門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

第四條 醫(yī)保行政部門負責做好普通門診統(tǒng)籌的組織管理、資金監(jiān)管工作，醫(yī)保經辦機構負責做好普通門診統(tǒng)籌資金管理和待遇審核、支付等具體工作，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第二章 保障范圍

第五條 職工醫(yī)保參保人員在定點門診醫(yī)藥機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費用按照政策納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）、“雙通道”（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個通道）藥品支付范圍。生育門診醫(yī)療費用仍按照我市現行政策執(zhí)行。

第三章 保障對象和資金來源

第六條 保障對象。參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱職工醫(yī)保參保人員）。

第七條 資金來源。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第四章 門診共濟保障待遇

第八條 普通門診統(tǒng)籌待遇。一個自然年度內，職工醫(yī)保參保人員統(tǒng)籌基金政策范圍內的門診醫(yī)療費用超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢?/span>照比例支付。

（一）起付標準。年度起付標準在職職工為400元，退休人員為200元；

（二）支付比例。一級定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）支付比例在職職工80%、退休人員90%；二級定點醫(yī)療機構支付比例在職職工65%、退休人員75%；三級定點醫(yī)療機構支付比例在職職工50%，退休人員60%；納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費用支付比例統(tǒng)一按照三級定點醫(yī)療機構比例支付；

（三）最高支付限額。在職職工年度最高支付限額為2000元，退休人員年度最高支付限額為3500元。

第九條 研究調整完善職工門診慢特病和門診特殊治療政策，實現市域內職工門診慢特病病種范圍和待遇標準統(tǒng)一。根據醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓY合本地實際，逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病管理服務。逐步探索由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢特病具體管理辦法另行制定，在新管理辦法未制定前各地不得擅自增加門診慢特病病種。

第十條 下列門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍：

（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；

（二）職工停止繳納或者未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的門診費用；

（三）已納入職工醫(yī)保住院、門診慢特病、“雙通道”管理等支付范圍的門診費用；

（四）其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

第五章 個人賬戶

第十一條用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，年度劃入額度為840元；原關閉、破產、改制和困難企業(yè)退休人員個人賬戶參照普通退休人員標準劃入。

第十二條 參保人員達到法定退休年齡，醫(yī)保累計繳費年限符合規(guī)定，醫(yī)療保險狀態(tài)由在職轉為退休，享受醫(yī)保退休人員待遇參保人員醫(yī)療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

第十三條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。在實現信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。在條件成熟的情況下，個人賬戶可用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。對于出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或者指定受益人。

第六章 醫(yī)藥服務管理

第十四條 參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金、個人賬戶或者現金支付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，一個自然年度內普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。

第十六條 參保人員同時享受門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥等待遇的，就診時應分別開具處方，分別結算。經職工醫(yī)保門診共濟報銷后個人負擔的普通門診費用不計入大病保險報銷范圍。

第十七條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。選擇資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好，并且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”管理。

第十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按照為其出具處方的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。

第十九條 探索將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，支付比例按照互聯網醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構級別執(zhí)行。實體醫(yī)療機構須為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

第二十條 定點醫(yī)療機構應在合理醫(yī)治的前提下，盡量引導參?；颊咴陂T診治療。職工本人在定點醫(yī)療機構及處方外配門診費用累計達到共濟保障起付線的，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，定點醫(yī)藥機構應當如實記賬。

第二十一條 普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。門診慢特病保障范圍所使用的必需的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

第二十二條 未達到門診慢特病規(guī)定標準的高血壓、糖尿病職工醫(yī)保患者的門診用藥通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按照“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行，持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作。

第二十三條 參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用。

第二十四條 參保人員憑本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診，實行“一站式”結算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由醫(yī)保經辦機構與普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構定期結算。

第二十五條 參保人員市域外異地門診就醫(yī)的，應憑本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證選擇異地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，發(fā)生的門診費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算。支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按照我市三級定點醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行。

因特殊情況未能實現直接結算的，由個人全額墊付后，最遲于次年底前到參保地醫(yī)保經辦機構按照規(guī)定審核報銷。

第七章 監(jiān)督管理

第二十六條 完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

第二十七條 建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。加強對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫(yī)保信用評價機制。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。

第二十八條 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。充分利用新系統(tǒng)上線，做好做實定點零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為，對承擔門診慢特病等疾病而使用社會統(tǒng)籌基金的售藥行為，全方位納入智能監(jiān)控管理，并同步進入醫(yī)療行為誠信體系管理。

第二十九條 加強信息系統(tǒng)建設，為規(guī)范個人賬戶使用范圍提供技術支撐。加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結算，并同步納入智能監(jiān)控管理。

第三十條 協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。

第三十一條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。建立完善門診共濟醫(yī)保支付方式。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按照項目付費；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按照病種或者按照疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者優(yōu)先使用國家和我省（含我省參與的省際聯盟）集采中選藥品、協(xié)議期內談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。改革完善支付體系，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點，加強重點人群健康管理，為實現日常疾病在基層解決創(chuàng)造有利條件。

第八章 組織實施

第三十二條 各地要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點任務，切實加強領導，建立溝通協(xié)調和督導落實機制，抓好工作落實。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關部門加強工作指導，上下聯動，形成合力。

第三十三條 醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作；衛(wèi)健部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，推進長處方規(guī)范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務；財政部門要做好職責范圍內醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用；人社部門要及時提供退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數據；藥品監(jiān)管部門和市場監(jiān)管部門要依職責加強藥品生產、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務部門要做好職工醫(yī)保費的征收工作。

第三十四條 各地要廣泛開展宣傳，準確解讀政策，合理引導預期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第九章 附 則

第三十五條 本實施細則由市醫(yī)保局負責解釋。市醫(yī)保局可以根據國家和省有關部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，會同市財政局適時對門診共濟保障和個人賬戶相關政策進行調整，調整方案報市人民政府批準后實施。

第三十六條 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前出臺的規(guī)定與本實施細則不一致的，按照本實施細則執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。